目指せ!Acute care surgeon

Acute care surgeryにまつわる私見を交えたお話(いつでもご意見/御指導コメントください)

多発外傷⑪-1 開胸を予想して胸腔ドレナージ

【前回までのまとめ】

①Primary surveyの習得 

②蘇生の習得 (ACSとして何ができるか?)

③頭部外傷(二次性脳損傷予防)

④四肢外傷(PTD+PTD、四肢コンパートメント)

 

今回は胸部外傷です。

良く遭遇するのは肋骨骨折、肺挫傷・血胸、気胸でしょうか。

Surgical skillとしてはACS以外でも瞬時に可能な胸腔穿刺/ドレナージがまず必要です。

何故なら閉塞性ショックとしての『緊張性気胸』(+『心タンポナーデ』)があるからです。他内因性疾患にも範囲を広げると緊張性胸水/緊張性血胸/縦隔気腫なども閉塞性ショックの原因となりうると考えます。

 

すぐ閉塞する可能性があるから28Frもしくは32Frの胸腔ドレーンを使用。ただしそれでも閉塞する可能性を念頭に置く必要があります。

 

一旦脱気してさらに開胸や開腹などが継続して必要であれば固定は幅の広いテープにとどめて置き連続する評価、手技に移行してもよいと考えます。針糸による固定術は割愛(実際術者の好みがあり、数人に教わると細かいこだわりは異なるような気がしています)。

 

また胸腔ドレナージにおいてドレナージされるものは、空気と出血のみではありません。胸腔穿破型食道損傷、消化管穿孔+横隔膜損傷では消化液や食残がドレナージされてくる場合もあります。

 

胸腔ドレナージに話を戻します。ACSであればそのまま側方開胸やクラムシェル開胸まで想定しての手技を行うべきです。

preCPAで両側胸部外傷が疑われるときは左側方開胸と同時に右胸腔ドレーン⇒クラムシェルという流れでもよいかと思われます。左側方開胸から30秒以内に可能なのは、①開胸心マ②下行大動脈クランプ(左下肺靭帯切除必要となる症例も)③心タンポナーデの解除④圧迫止血であり、胸骨を横断してから右開胸まで連続させるのは30秒以内では困難かと思います。

最初からクラムシェルを想定してACSが2名以上いれば両側方開胸からの後の連続でもよいかと思います。

今回は本来なら胸腔ドレーンについてですが、開胸と強く結びついており緊張性気胸を疑わない症例で体幹部出血によるpreCPAであれば胸腔ドレナージよりもACS側方開胸の方がスピードや確実性において有効な場面があると考えます。

 

【まとめ】

胸部外傷:まずは胸腔ドレーン習得、開胸を意識しているか。

以上、次回に続きます。

*上記は適切な診療を保証するものではございません。あくまで私見が混じっていますのでご了承ください。